בעיות פוריות אצל נשים

לפני הבחירה בטיפול פוריות טבעי כזה או אחר חשוב לאבחן את מקור הבעיה.

כאמור ישנם גורמים רבים שעשויים להשפיע על אי פריון.

אך לעתים פרמטרים פשוטים כגון תזמון היחסים, שימוש באמצעי מניעה, שימוש במסככים למיניהם ואי ידיעת זמן הביוץ עשויים לגרום לקושי בכניסה להריון. 

צילום רחם – עם חומר ניגוד.

• בצילום רחם ניתן לפעמים לראות שרירנים.
• עובר עלול להיתפס באיזור שרירני.
• מיומות עלולות לגרום לאספקת דם לקויה.

לפרוסקופיה – זוהי בדיקה הנעשית בהרדמה (למעשה פרוצדורה ניתוחית).
הבדיקה מאבחנת הידבקויות, והיא למעשה אבחון + טיפול לבעיות כגון אנדומטריוזיס, כריתת שרירנים ומספקת תמונה כללית על מצב מערכת הרבייה.

היסטרוסקופיה – היא בדיקה אבחנתית פולשנית באמצעות סיב אופטי המוחדר דרך צוואר הרחם.

• באמצעות סיב זה "מאירים" על חלל הרחם.
• בדיקה זו משלימה בדרך כלל צילום רחם.
• ניתן באמצעותה לאבחן פוליפים אנדומטריאליים, שרירנים, הידבקויות תוך רחמיות, מומים מולדים כגון: מחיצה ברחם.

פרופיל הורמונלי – ראו הרחבה בפיסקה הבאה

הפרופיל ההורמונלי הוא כלי חשוב למעשה בדיקת דם, הנעשית בימים 2-3 למחזור.
הפרופיל, המהווה למעשה בדיקת ערכים הורמונליים שונים, יכול ללמד הרבה על מצב הפריון של האישה ועל בעיות אפשרויות המונעות כניסה להריון.

FSH

הFSH, בוחן את המערכת גם בזמן אמת (מה שקורה כרגע במערכת ההורמונלית) אך גם כתחזית לעתיד מבחינת פוריות.

ערכו של ה FSH אמור לעלות בזמן מסויים של גיוס הזקיקים בשחלה (גם בימים 3-5 למחזור).
בזמן הזה אסטרוגן ופרוגסטרון כמעט ואינם מופרשים ומה שקובע את ערך ה FSH הוא הורמון המופרש על ידי מאגר הזקיקים בשחלה. אם המאגר הוא גדול – ערך ה FSH יקפוץ עד מגבלה מסויימת.

אם בימים 3-5 רמת ה-FSH גבוהה יותר – המשמעות היא שיש פחות זקיקים במאגר.

פרופיל הורמונלי תקין

פרופיל תקין מתקיים כאשר בבדיקת דם (בימים 2-3 למחזור) ערכי ה FSH קטנים מ 10 וערכי האסטרדיול E2 הם קטנים מ 180.
אם ערכי FSH גבוהים מ -10 ובמקביל ערכי אסטרדיול גבוהים מ 250 – יש כנראה איזשהי בעייתיות המצריכה בירור.
כאשר הרזרבה השחלתית נמוכה, מתקשה השחלה להגיב לגירוי של FSH.

כתוצאה מכך הגוף מייצר הורמון זה בכמות גדולה יותר.
לכן ערכים מוגברים של FSH בדם (בדרך כלל מעל 20 יחידות לליטר) מצביעים רזרבה שחלתית נמוכה ו/או מיעוט ביציות.
יש לזכור כי רמה גבוהה מדי של FSH יכולה להיווצר גם בעקבות גידולים המפרישים גונאדוטרופינים בבלוטת יותרת המוח.

קיים ערך נוסף, הנקרא: AFC – antral Folicle Count – נבדק באולטרהסאונד הבודק את השחלה.
בבדיקה זו מתבוננים על גודל הקבוצה "המתחרה" על הגדילה.
ככל שגודל הקבוצה גדול יותר יש יותר רזרבה שחלית.
אם גודל הקבוצה הוא 1 – רזרבה נמוכה.

לגבי אסטרוגן 

רמתו היא הגבוהה ביותר בדרך כלל ביום ה -12 למחזור, מה שגורם להפרשת ה LH.
כלומר השיא של רמות האסטרוגן הן רגע לפני הביוץ.
כשהפרוגסטרון עולה סימן שהאישה נמצאת במהלך ביוץ.
בזמן זה ערכי הפרוגסטרון נעים סביבי 4-5.
אם ערכי הפרוגסטרון גבובים כל הזמן – הבדיקה פחות אמינה ויש צורך בבדיקות נוספות.

גם E2 – אסטרדיול

אסטרוגן הוא ההורמון העיקרי האחראי על התפתחות הביצית, שבעקבות הבשלתה מגיע הביוץ.
אסטרדיול הוא האסטרוגן העיקרי בגוף האדם ולמעשה הורמון המין החשוב ביותר בנשים.
הורמון זה נוצר כתוצאה מתהליכי חילוף חומרים המערבים כולסטרול.
במהלך תקופת הפוריות של האישה, רוב האסטרדיול מיוצר בתאים הנמצאים בשחלה המכונים Granulosa (גרנולוזה).
כמויות קטנות של הורמון זה מיוצרות גם בבלוטת יותרת הכליה, בלוטת האדרנל (Adrenal).

בנוזל (פלזמת) הדם אסטרדיול קשור בעיקר ל-SHBG – sex hormone-binding globulin .
אסטרדיול משמש בנשים כמעין הורמון גדילה של איברי הרבייה.
הוא תומך ברירית הנרתיק, בשכבת אפיתל הרחם (אנדומטריום), ובמבנים שונים של השחלה.
בנוסף ,הוא משפיע על עיבוי שכבת שריר הרחם.
מחקרים שונים מראים כי יש לו השפעה גם על שימור ביצית שנמצאת בתהליכי הבשלה בשחלה.
תפקיד חשוב נוסף שלו הוא דילול הפרשות וגינלי, מה שמאפשר חדירות טובה יותר לתאי הזרע.

רמות האסטרדיול אמורות לעלות במהלך השלב הפוליקולרי (כלומר בזמן בו מתפתח הזקיק בשחלה), כאשר ערכיו נעים בין 50 – 150 ומגיעים עד לכ 400 יחידות לפני הביוץ.

ערכיו בזמן הביוץ נעים בדרך כלל בין 500-1100.

לאחר הביוץ ערך זה יורד, אך מספר ימים לאחר הביוץ ערך זה מתחיל לעלות שוב ועשוי להגיע לרמות של מעל 100.

ישנם מצבים בהם בפרופיל הורמונלי (בדיקת דם הנעשית ביום 3-5 למחזור) ערכיו של האסטרדיול גדולים מ 200 (לדוגמא ערך של 400) ובמקביל ערך ה FSH הוא 10.

מצב זה מרמז על בעייה, שכן בגלל שקיים משב שלילי בין הפרשת אסטרדיול להפרשת FSH ערכי ה FSH כנראה גבוהים יותר.
רמות אסטרדיול תקינות ביום השלישי למחזור אמורות להיות נמוכות – מתחת ל 100-150, מה שמעיד על פעילות שחלתית תקינה.
רמות אסטרדיול מעל ל 100 (ביום השלישי למחזור) עלולות לרמז על רזרבה שחלתית נמוכה.

מהו אותו משוב שלילי?

ככל שרמות האסטרדיול עולות כמות ה FSH אמורה לרדת (נקרא "משוב שלילי הורמונלי").
ייתכן שניתקל במצב כזה במחזורים קצרים (בני 21-24 יום), המאפיינים בדרך כלל נשים עם רזרבה שחלתית נמוכה.
כבר מהיום השלישי מתחיל שלב פוליקולרי וביום השלישי למחזור ערכי ה E2 מגיעים כבר ל 400.
אם ה FSH עדיין עומד על סביבות 10 יחידות, מצב זה מרמז על רמת FSH לא מהימנה.
בנשים עם מחזור קצר מומלץ לבצע הפרופיל ההורמונלי כבר ביום 1-2 למחזור.
אם יתרחש הריון ערכי האסטרדיול (וכן ערכים נוספים של אסטרוגן) יעלו, בהשפעת תהליכים המתרחשים בשיליה.

חלק מתפקידיו של האסטרדיול (שכאמור הוא תצורה של אסטרוגן) הוא לגרום לשגשוג רירית הרחם שמחזיקה את ההריון, הגדלת השדיים לקראת ההנקה העתידית וכן להכנה של איזור צוואר הרחם לקראת הלידה.
ערכי האסטרדיול הגדלים במהלך המחזור גורמים להיפופיזה להפריש את הורמון ה LH (הורמון המשרה ביוץ) לאחר שרמות האסטרדיול הגיעו לערכים המעידים על בשלות הזקיק.
ערכי האסטרדיול הם מדד חשוב לתפקוד השחלתי וגם למצבים בהם האסטרוגן מתמעט, כפי שקורה במצבי גיל המעבר (מנופאוזה).

פרוגסטרון

הורמון זה מופרש מהגופיף הצהוב והוא קריטי לתמיכה בהריון, להשתרשות ולמעשה לתקופה של שלושת החודשים הראשונים בהריון, עד שהשיליה מתפתחת.
לעתים טפטופים / הכתמות של דם בטרימסטר הראשון עשויים לרמז על בעייה ברמות הפרוגסטרון.
ערכיו ביום 3-5 למחזור אמורים להיות 0.5-1.5 יחידות.
ערכיו סביבות זמן הביוץ אמורים להיות 3-6.
ערכיו ביום ה-21 למחזור אמורים להיות 10-80 יחידות.
בבדיקת ערכי הפרוגסטרון יש להתייחס תמיד לערכי ה LH.
ערכי הפרוגסטרון בזמן הביוץ, כאמור מעלה, עשויים להיות 3-6, מה שמעיד על תהליך ביוץ.
אם, למשל, ערכי הפרוגסטרון הם 3 וערכי ה LH הם 8 בערך, עדיין האישה לא בייצה.
אך אם LH כבר נסק ל 40-50, האישה ממש עומדת לבייץ…
אחרי הביוץ ערכי ה LH יורדים, בעוד שרמות הפרוגסטרון עולות (למעלה מ 10).
אפילו ערכים של 7.5 יכולים להעיד על ביוץ.

טסטוסטרון

עשוי להיות גבוה בנשים עם שחלות פוליציסטיות.

LH

מדוע מופרש ה- LH מההיפופיזה, אם הבלוטת ההורמונליות ויש לו השפעה קריטית על תהליך הביוץ?

נוכחותו גורמת ליצור חומרים בתוך תאי ה THECAL בשחלה, המהוים בסיס ליצור אסטרדיול.
הוא מופרש בעקבות רמות גבוהות של E2 (אסטרדיול).
לקראת הביוץ בעקבות רמות גבוהות של אסטרוגן נוצר גל של הפרשת LH ולאחר 24-36 שעות משיא הפרשת ה LH יתרחש הביוץ.
למעשה ניתן להגדיר כי LH מסייע להבשלת הביצית ועוזר לה לסיים תהליכי חלוקה בתאים שלה שהם קריטיים על מנת שהשחלה תוכל להחריג את הביצית החוצה בדרכה אל הרחם.
בשיא הפרשת ה LH ערכיו עשויים להיות 70-80 יחידות – דבר המעיד על קיומו של ביוץ.

LH והתפתחות הזקיק בשחלה

The two-cell system – הביצית היא למעשה "רדומה" בשחלה ומאוד דחוסה.
בעקבות תהליכים הורמונליים הזקיק מתחי להתמלא בנוזלים ומתפתח (גדל) מספר מילימטרים.
למעשה בכל חודש השחלה מייצרת למעשה איבר.
בזקיק יש תאים פנימיים (Granulosa).
הגוף נעזר בכולסטרול על מנת לייצר הורמונים.
הכולסטרול מגיע לתאים בשחלה המכונים Thecal Cells .
בעקבות השפעה של הורמון ה LH, תאי ה THECAL מייצרים אנדרוגן, העובר בדיפוזיה לתאי ה Granulosa.
לתאי ה Granulosa יש קולטנים ל FSH והם מתחילים לייצר כתגובה אסטרדיול Estradiol העובר בדיפוזיה אל כלי הדם ולכן בבדיקת דם ניתן למדוד את ערכי האסטרדיול בדם.

רק כאשר רמות האסטרדיול E2 יהיו לפחות 500-600 (וגם זאת למשך יום – יומיים) יופרש ה LH בעוצמה מההיפופיזה.
ה LH מגיע לביצית ונותן לה מסר הורמונלי "להתכונן" לסיום חלוקת תאים סמויימת בתוכה ואז היא בוקעת מן השחלה.
חריגתה מהשחלה תהיה בערך 12 – 24 שעות אחרי שיא ה LH.
למעשה כאשר רמות ה LH גבוהות, הזקיק בשחלה "מתכווץ" ומחריג את הביצית מתוכו.

TSH

ערך המצביע על תפקוד בלוטת התריס.
רצוי שהערך יהיה קטן מ-3. כאשר הוא קטן מ-3 הסיכוי להרות גדל (נבדק מחקרית).

פרולקטין 

נבדוק שהוא אינו גבוה מדי.
עד 600 נחשב כתקין.
ערך גבוה מדי עשוי להצביע על בעייה הגורמת לחוסר ביוץ.

DHEAS ו SHBG

ערכים שבדרך כלל בודקים אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות.
לעתים יש בעיות עם אנדרוגנים ובמצב כזה ערך ה SHBG יהיה נמוך מדי.

בביוץ הביצית נכנסת לחצוצרה ו "מטיילת" שם לאורך יומיים – שלושה.
בזמן זה מופרשים חומרים "שמניעים" אותה על ידי תריסנים ונוצרת תנועה גלית בתוך החצוצרה על מנת שהתהליך ילך כשורה.
הזרע פוגש בשלב מסויים את הביצית ואז מתבצעת ההפרייה.
הזרע נכנס בזמן קיום יחסי המין אל איזור המוכנה cervix שהוא תעלת צוואר הרחם.
כושר התנועה שלו מושג באמצעות זנבו (זו אחת הסיבות מדוע במורפולוגיה שהיא חלק מספירת זרע בודקים את אחוז הזרעים שהם בעלי זנב תקין).

הזרע נעזר בנוזל מיוחד הנקרא נוזל צוואר הרחם.
נוזל זה מצטבר באמצעות האסטרוגן שאותו הפריש הזקיק בשחלה.
כלומר להפרשת האסטרוגן חלק חשוב לא רק בהכנת רירית הרחם להריון אלא גם בסיוע לזרע במהלך מסעו בצוואר הרחם ולאר מכן ברחם.
הזרע הוא זעיר מאוד, גודלו כ 30 מיקרון.
המרחק שאותו עליו לעבור מתעלת צוואר הרחם ועד לחצוצרה הוא מרחק של מספר סנטימטרים.

הביצית "מחכה" לזרע עד 24 שעות לאחר הביוץ.
לכן יש חשיבות בתזמון היחסים במועד שסמוך לביוץ.
על מנת להגדיל את סיכויי ההתעברות, לגוף יש מנגנון מסויים שבאמצעותו חלק מתאי הזרע מתועלים / "נדחפים" מאיזור צוואר הרחם לעבר איזורים דמויי כיסים באיזור צוואר הרחם, כך שחלק מתאי הזרע "מחכים" באיזורים אלו ועקב התנועתיות באיזור הם "מגיחים" בחזרה מהכיסים לעבר החצוצורה.

אומנם תא זרע אחד יכול להפרות ביצית, אך על מנת שתתרחש הפרייה צריכים להגיע לביצית לפחות 3000 תאי זרע.

מדוע?

כי הביצית עטופה בשכבות רבות ותא זרע בודד לא תמיד מסוגל "לפרוץ" את המחסומים הרבים.
לכן קבוצת תאי זרע "משתפת" פעולה על מנת לחדור את הביצית.
קבוצה זו מכונה "קבוצת חדירה".
פרמטר חשוב בספירת זרע הוא נפח הנוזל – התהליך שפורט כאן מסביר מדוע חשוב נפח נוזל גבוה בספירת זרע של הגבר.

מה קורה מתהליך ההפרייה ואילך?

העובר עובר חלוקה.
הגוף אותת" לגופיף הצהוב (על ידי הורמון HCG ) שימשיך את פעילותו מהשחלה.
בעקבות שדר זה אין התנוונות של הגופיף הצהוב.
הגופיף הצהוב בשחלה הוא למעשה הזקיק שהבשיל וחרג (בויץ) מהשחלה.

בשלב ההשתרשות חייבים נוכחות תקינה של פרוגסטרון.
כמובן שנדרשת רירית מעובה עם כלי דם, עובר שהוא "תקין" – כלומר בוצעה חלוקה טובה בשלב יצירתו.
עובי הרירית אמור להיות לפחת 6-7 מ"מ ורצוי אף יותר (כ 8-10 ממ).

מחזור תקין נמשך 28 -32 יום ובו כשלושה עד חמישה ימי דימום.
בדרך כלל ביוץ מתקיים כ14 יום לפני הווסת העתידית.

שחלה – מאגר של ביציות

הזקיקים בשחלה נוצרים עוד בימיה כעוברית !
בהתחלה קיימים בין שלושה לחמישה מליון זקיקים… ומאותו רגע מאגר זה מתחיל להידלדל… .
הידעתן ? גיל 14-20 הוא גיל הפוריות האולטימטיבי .
גודל השחלה הוא 2.5 – 4 ס"מ.
בשחלה, לאחר הביוץ, נוצר גופיף צהוב, המפריש פרוגסטרון שהוא קריטי להמשך ההריון (תומך למעשה בשק ההריון שהשתרש עד להתפתחות השיליה במועד מאוחר יותר של ההריון).
אם לאישה יש שחלה אחת – היא זו שתבייץ בכל חודש – כי שם תהיה תגובה ל FSH.
אם יש מספיק FSH על מנת שהביצית תחרוג מהשחלה – יתרחש ביוץ.
אך אם לא יופרש מספיק FSH – הזקיק המוביל בשחלה יתנוון .
כל אישה תחווה בין 600 ל 800 ביוצים בחיים (הביוץ יתרחש במרבית הנשים בין הגילאים 12 לבין גיל 50 בקירוב).

זקיקים

בשבוע ה-20 של ההריון העוברית כבר מחזיקה במאגר של 6-7 מליון ביציות.
בלידה נותרים 1-2 מליון זקיקים.
כאשר מגיעים לגיל ההתבגרות נותרים רק כ 300,000-400,000 זקיקים.
מתוכן כ 400 זקיקים יקחו חלק בתהליך הביוץ ( החישוב הוא הערכה של 12 ביוצים בשנה למשל זמן פוריות ממוצע של 30-35 שנה באישה (מגיל 12 ועד גיל 45 בקירוב).
כלומר המספר 400 הוא הכפלה של מספר השנים במספר הביוצים השנתי.

ביוץ

בדרך כלל הביוץ הוא 14 יום מהיום בו התרחש הדימום החזק ביותר.
גם אם יש מספר ימים בהם זרם הדימום חלש ("טפטופים"), נספור מהיום בו התרחש הדימום החזק ביותר.
דרך נוספת לזהות ביוץ מתקרב היא מעקב אחר ההפרשות – הן נראות כמו "דמוי חלבון ביצה".
במועד זה מומלץ לקיים יחסי מין יום כן יום לא למשל כשבוע.
מקור ההפרשות הוא מההורמון E2 – אסטרדיול.
כאשר רמתו גבוהה – המערכת ההורמונלית נותנת פקודה להפרשת הורמון LH שיגרום לביוץ.

חשוב לציין כי כל ביצית שתחרוג בסופו של דבר מהשחלה עוברת "מסע" ארוך בן חצי שנה. רוב הביציות בשחלה הן במצב "רדום".
כאשר ביצית מסויימת "מתעוררת" על ידי התליכים הורמונליים בשחלה – היא "מתעוררת" כארבעה חודשים עד חצי שנה לפני הביוץ המשוער.